Nem toda revisão que chega a uma revista médica nasceu para responder se um tratamento funciona. Às vezes o manuscrito pretende apenas mapear o que já se sabe sobre um tema amplo e ainda pouco delimitado; em outras, o objetivo é medir o quanto um teste acerta ao separar quem tem de quem não tem uma condição, reunindo várias avaliações desse tipo em uma só análise; e, com alguma frequência, o que chega à mesa do editor nem é uma revisão concluída — é o protocolo, registrado e submetido antes mesmo de a busca começar.
A PRISMA 2020 foi desenhada para revisões sistemáticas que sintetizam o efeito de uma intervenção; para esses três cenários, e aqui adicionamos um quarto que atravessa qualquer um deles — a busca mal documentada —, existe uma extensão própria: a PRISMA-ScR, a PRISMA-DTA, a PRISMA-P, e a PRISMA-S.
Na Série Diretrizes de Relato, já assentamos a base normativa da publicação científica com o ICMJE e a COPE, apresentamos a EQUATOR Network — o mapa que organiza as diretrizes por tipo de estudo —, percorremos os ensaios clínicos randomizados (CONSORT e SPIRIT), os estudos observacionais (STROBE) e, no texto anterior, os estudos de acurácia diagnóstica e os modelos de predição (STARD e TRIPOD).
Voltamos agora às revisões de literatura, para além do que tratamos no texto sobre as diretrizes PRISMA, anterior a esta série: quatro extensões — três para revisões que não se encaixam no molde de uma revisão sistemática de efeitos e uma para a busca que sustenta qualquer uma delas. Como o tema atravessa praticamente todas as áreas do conhecimento, este texto fala a editores de qualquer especialidade.
Recapitulando: o que é a PRISMA 2020
Vale recapitular, em poucas linhas, o que a diretriz original estabelece antes de tratar de suas extensões. A PRISMA — sigla de Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses — é a diretriz de relato para revisões sistemáticas e metanálises que avaliam o efeito de uma intervenção, como detalhamos no texto sobre as diretrizes PRISMA.
Publicada originalmente em 2009 e atualizada na versão PRISMA 2020, ela se traduz, na prática, em dois instrumentos: uma lista de verificação de 27 itens, que acompanha a estrutura do artigo do título às informações adicionais, e um fluxograma que documenta o caminho dos estudos ao longo da revisão, da busca à síntese final. É esse molde — pensado para revisões de efeito — que as extensões a seguir adaptam ou complementam, para cenários que não se encaixam nele ou que o atravessam por inteiro.
Veja abaixo um exemplo de fluxograma PRISMA gerado automaticamente pela ferramenta "Gerador de fluxograma PRISMA 2020", dentre um hub de ferramentas gratuitas do Blog, a partir dos números informados pelo autor.
Quatro problemas, quatro extensões
Essas quatro extensões PRISMA do molde original, porém, não resolvem o mesmo problema: as três primeiras respondem a perguntas diferentes sobre o tipo de revisão que chega à redação — mapear uma literatura, medir uma acurácia combinada ou planejar uma revisão antes de ela começar —, enquanto a quarta trata de um problema transversal a qualquer uma delas: como relatar a busca que sustenta a revisão. A escolha das quatro não foi arbitrária: são, com uma exceção, as extensões mais citadas da família PRISMA, segundo as contagens de citação do Semantic Scholar — a exceção é a PRISMA-DTA, incluída pela continuidade com o texto anterior desta série, sobre STARD e TRIPOD, que também trata de acurácia diagnóstica. Vale colocar as quatro lado a lado antes de entrar no detalhe de cada uma:
PRISMA-ScR: revisões de escopo
PRISMA-ScR é a extensão da PRISMA para revisões de escopo (scoping reviews) — sínteses cujo objetivo não é somar o efeito de uma intervenção, mas mapear a extensão, a natureza e as lacunas da literatura sobre um tema, esclarecer conceitos ainda mal delimitados ou decidir se, afinal, uma revisão sistemática completa se justifica.
Publicada em 2018 na Annals of Internal Medicine1, foi desenvolvida com a participação de pesquisadores do Joanna Briggs Institute (JBI), referência mundial em metodologia de revisões de escopo. Sua lista de verificação oficial reúne 22 itens — 20 essenciais e 2 opcionais, ligados à apreciação crítica das fontes incluídas —, organizados nas mesmas seções da PRISMA 2020, mas sem os itens de metanálise e de síntese de risco de viés: uma revisão de escopo não pondera o tamanho de um efeito nem julga a força do conjunto de evidências e cobrar isso do autor é pedir o que a própria diretriz dispensa. A escolha entre os dois desenhos, aliás, é o tema de um guia de referência amplamente citado sobre quando optar por uma revisão de escopo em vez de uma revisão sistemática2.
PRISMA-DTA: revisões de acurácia diagnóstica
Enquanto a STARD orienta o relato de um único estudo de acurácia diagnóstica — como vimos no texto anterior desta série —, a PRISMA-DTA orienta o relato da revisão sistemática ou da metanálise que reúne vários desses estudos para estimar uma acurácia combinada.
Publicada em 2018 na JAMA3, com um documento de explicação e elaboração no BMJ, sua lista de verificação oficial tem 27 itens: 8 mantidos sem alteração em relação à PRISMA original, 17 modificados e 2 acrescentados — entre eles, itens específicos sobre os métodos de síntese de sensibilidade e especificidade —, enquanto 2 itens da lista original foram considerados não aplicáveis a esse desenho e omitidos. Como em toda revisão de acurácia diagnóstica, o risco de viés dos estudos incluídos é avaliado com uma ferramenta própria, a QUADAS-2, que trataremos com mais detalhe em texto futuro desta série.
PRISMA-P: protocolos de revisão
Diferentemente das demais diretrizes desta série, a PRISMA-P não relata um estudo já concluído: relata o plano de uma revisão sistemática antes de sua condução — a justificativa, a pergunta, os critérios de elegibilidade e os métodos previstos, incluindo os de síntese e de avaliação de risco de viés.
Registrar e publicar esse protocolo é o que permite a qualquer leitor comparar, mais tarde, o que foi planejado com o que de fato foi feito e é a principal barreira contra mudanças de método decididas depois de os resultados já serem conhecidos.
Publicada em 2015 na revista Systematic Reviews4, com um documento de explicação e elaboração no BMJ5, a lista de verificação oficial da PRISMA-P reúne 17 itens — que somam 26 com os subitens —, distribuídos em três seções: informações administrativas (identificação, registro, autoria, emendas e apoio), introdução (justificativa e objetivos) e métodos (da estratégia de busca à avaliação da certeza da evidência).
Sugerir — ou exigir — que a revisão seja registrada antes do início da busca em bases que trataremos com mais detalhe em texto futuro desta série, e que o protocolo siga a PRISMA-P, é uma recomendação que já fizemos no texto sobre as diretrizes PRISMA; vale reforçá-la aqui, na origem do processo, onde ela produz mais efeito.
PRISMA-S: relato da busca
PRISMA-S é a extensão da PRISMA para o relato da busca — a etapa que sustenta qualquer revisão sistemática, seja um mapeamento de escopo, uma síntese de acurácia diagnóstica ou uma revisão sistemática de efeito clássica e que segue sendo, mesmo nas revisões mais bem relatadas, a parte mais mal documentada do processo. Diferente das três extensões anteriores, a PRISMA-S não compete com nenhuma delas: complementa qualquer uma, detalhando como relatar as fontes consultadas e a estratégia executada a ponto de outra pessoa conseguir reproduzi-la.
Publicada em 2021 na revista Systematic Reviews, com publicação simultânea no Journal of the Medical Library Association, sua lista de verificação oficial reúne 16 itens, em quatro blocos: fontes de informação e métodos (das bases de dados aos contatos com autores), estratégias de busca (a reprodução literal do que foi executado, com filtros e datas), revisão por pares da estratégia e gerenciamento dos registros recuperados (total por fonte e deduplicação).
Na política editorial
Contemplar essas quatro extensões dentro das diretrizes aos autores segue o mesmo princípio de toda a série: transformá-las em regra formal do fluxo editorial. Algumas sugestões concretas ao elaborar ou revisar a política editorial:
- Peça a extensão certa desde a triagem. A PRISMA-ScR para revisões de escopo, a PRISMA-DTA para revisões de acurácia diagnóstica, a PRISMA-P para protocolos, e a PRISMA-S junto com qualquer uma delas — cobrar a diretriz errada do desenho é o erro mais comum nessa triagem.
2. Não peça o que a diretriz dispensa. Uma revisão de escopo não precisa de síntese quantitativa nem de avaliação formal de risco de viés como se fosse uma revisão sistemática de efeitos.
3. Exija o registro do protocolo. Sugira — ou exija — que toda revisão sistemática submetida à revista tenha sido registrada antes do início da busca — no PROSPERO, para revisões da área da saúde, ou no OSF Registries, para as demais —, com o protocolo relatado segundo a PRISMA-P.
4. Peça o checklist com página ou linha. Como em toda a série, o documento preenchido deve indicar onde, no manuscrito, cada item foi atendido (veja nosso checklist gratuito).
5. Incorpore a conferência à avaliação por pares. Que a aderência à extensão correta seja verificada por uma pessoa e não apenas declarada pelo autor.
Relatadas com a extensão certa, essas quatro frentes — mapeamento, acurácia diagnóstica, protocolo e busca — deixam de competir por um molde que não foi feito para elas, ou de passar despercebidas dentro dele, e passam a comunicar exatamente o que se propuseram a fazer. Além desses cenários, a família PRISMA reúne outras extensões para desenhos ainda mais específicos — revisões em rede, dados de pacientes individuais, equidade, entre outras —, reunidas na lista oficial de extensões, atualmente em 17, incluindo as abordadas neste post.
Para o editor, a diferença está em reconhecer, já na triagem, qual pergunta aquele manuscrito está de fato respondendo — e se a busca que o sustenta foi relatada de um jeito que permita reproduzi-la.
Referências
- Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Ann Intern Med. 2018;169(7):467-473.
- Munn Z, Peters MDJ, Stern C, Tufanaru C, McArthur A, Aromataris E. Systematic review or scoping review? Guidance for authors when choosing between a systematic or scoping review approach. BMC Med Res Methodol. 2018;18:143.
- McInnes MDF, Moher D, Thombs BD, et al. Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy Studies: The PRISMA-DTA Statement. JAMA. 2018;319(4):388-396.
- Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4:1.
- Shamseer L, Moher D, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ. 2015;349:g7647.
