Um manuscrito chega à sua revista: um estudo de coorte (tipo de pesquisa médica e científica que observa um grupo de pessoas ao longo do tempo) conclui que determinada exposição está associada a um desfecho de saúde. Os dados parecem consistentes e a análise, competente.
Ainda assim, antes de encaminhá-lo à avaliação por pares, uma pergunta se impõe ao editor — o texto informa o suficiente para que alguém julgue como os participantes foram selecionados, quais variáveis foram medidas e que outros fatores poderiam explicar a associação por um caminho diferente?
Em um estudo observacional, é dessa transparência, e não da força isolada do resultado, que depende a confiança na conclusão. Padronizá-la é o trabalho da STROBE e de suas extensões.
Na Série Diretrizes de Relato, já percorremos a base normativa da publicação científica e o mapa que organiza as diretrizes por tipo de estudo, a EQUATOR Network. No texto anterior, tratamos dos ensaios clínicos randomizados, com a CONSORT e a SPIRIT. Passamos agora dos estudos de intervenção para os estudos observacionais — a maior parte da produção científica em saúde — e, com eles, para a diretriz mais usada nesse território: a STROBE. Este texto fala de perto a editores de periódicos de saúde, epidemiologia e saúde coletiva, mas interessa a qualquer revista que publique estudos de observação.
Observar não é intervir
Em um ensaio clínico, o pesquisador intervém: sorteia quem recebe o quê e compara os grupos. No estudo observacional, ele apenas observa o que acontece na vida real — acompanha grupos ao longo do tempo (coorte), compara quem tem e quem não tem uma doença olhando para o passado (caso-controle) ou fotografa uma população em um dado momento (transversal).
Sem sorteio, os grupos podem diferir de partida em inúmeros aspectos e um terceiro fator – complicador em muitos casos – pode explicar a associação observada. Por isso o relato de um observacional exige transparência redobrada sobre o desenho, os critérios de seleção, as variáveis medidas, os vieses possíveis e o tratamento dos dados faltantes: é isso que permite ao leitor julgar se a associação encontrada resiste ao escrutínio.
STROBE: o padrão dos estudos observacionais
STROBE é a sigla de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Fortalecimento do Relato de Estudos Observacionais em Epidemiologia). Publicada em 2007 por uma iniciativa internacional1, é hoje a diretriz de relato mais adotada para esse tipo de estudo.
Sua lista de verificação reúne 22 itens que acompanham a estrutura do artigo — título e resumo, introdução, métodos, resultados e discussão — e cobre os três principais desenhos observacionais (coorte, caso-controle e transversal); alguns itens trazem recomendações específicas para cada desenho.
Para o detalhamento de cada item, com exemplos, a STROBE mantém um documento de explicação e elaboração2. Vale lembrar que ela é uma diretriz de relato, não de qualidade: diz o que precisa estar descrito, não se o estudo é bom ou ruim. Editores brasileiros contam, inclusive, com uma tradução comentada em português3, publicada na Revista de Saúde Pública.
RECORD: quando os dados vêm de registros de rotina
Uma parcela crescente da pesquisa observacional não coleta dados novos: reaproveita dados de saúde já registrados na rotina dos serviços — sistemas administrativos, prontuários eletrônicos e grandes bases nacionais. No Brasil, é o caso dos sistemas do DATASUS, como o SIM (mortalidade), o SINASC (nascidos vivos) e o SIH (internações). Esses dados não foram coletados para responder à pergunta da pesquisa, o que cria desafios próprios: códigos e definições, ligação entre bases, limpeza dos registros e a população efetivamente coberta.
A RECORD (REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data), publicada em 20154, é a extensão da STROBE que acrescenta itens justamente para tornar transparente o uso desses dados de rotina — há ainda a RECORD-PE, voltada a estudos de farmacoepidemiologia. Quando o estudo se apoia em bases desse tipo, é a RECORD, e não apenas a STROBE, que o editor deve exigir.
STROBE-MR: randomização mendeliana
A terceira peça atende a um método específico e em rápida expansão na epidemiologia genética: a randomização mendeliana. A ideia é engenhosa — usar variantes genéticas, distribuídas ao acaso na concepção, como instrumentos para inferir se uma exposição realmente causa um desfecho, aproximando um estudo observacional de um “experimento natural”. Mas suas conclusões dependem de premissas fortes (relevância do instrumento, independência e restrição de exclusão) que precisam ser relatadas com clareza. A STROBE-MR, publicada em 20215, é a extensão que padroniza esse relato, para que o leitor possa avaliar se as premissas foram atendidas.
A família de extensões da STROBE
RECORD e STROBE-MR são apenas duas de uma família maior de extensões, que ajustam a STROBE a desenhos, dados e áreas específicas. O ponto prático para o editor é simples: existe quase sempre uma extensão adequada ao contexto do estudo e a EQUATOR Network ajuda a encontrar a certa. Entre as principais:
- STREGA — estudos de associação genética entre variantes e doenças.
- STROBE-ME — epidemiologia molecular, com uso de biomarcadores.
- RECORD — estudos com dados de saúde coletados de rotina (registros administrativos, prontuários).
- RECORD-PE — farmacoepidemiologia baseada em dados de rotina.
- STROBE-MR — estudos de randomização mendeliana.
- STROBE-Vet — pesquisa observacional em medicina veterinária.
- STROBE-SIIS — vigilância de lesões e doenças no esporte.
- STROBE-NI — estudos de infecções neonatais.
- STROBE-ID — estudos de doenças infecciosas.
- STROBE-AMS — estudos sobre o uso de antimicrobianos (stewardship).
- STROBE-RDS — amostragem dirigida por respondentes, em populações de difícil acesso.
- STROBE-nut — epidemiologia nutricional.
- STROBE-Equity — relato de equidade em saúde.
A STROBE é o tronco; as extensões, os ramos que a ajustam a cada situação — cabe ao editor exigir a que corresponde ao estudo em avaliação.
Na política editorial
Levar a STROBE e suas extensões para a revista é, como sempre, transformá-las em regra objetiva. Alguns movimentos concretos ao elaborar ou revisar a política editorial podem ser adotados:
1.Exija a lista de verificação da STROBE na submissão de estudos observacionais. Peça o checklist preenchido, com indicação de página ou linha e a identificação do desenho (coorte, caso-controle ou transversal).
2.Peça a extensão certa conforme a fonte e o método. RECORD para dados de rotina (DATASUS e afins); STROBE-MR para randomização mendeliana. Oriente o autor a localizar a extensão na EQUATOR.
3.Cobre transparência sobre vieses, confundidores e qualidade dos dados. Que o manuscrito descreva como confundidores foram tratados e, no caso de dados de rotina, a origem e as limitações das bases.
4.Vigie a linguagem causal. Em estudos observacionais, associação não é causa; a política pode orientar autores e revisores a não afirmar causalidade sem a devida justificativa metodológica.
5.Incorpore a conferência à avaliação por pares. Que a aderência seja verificada por uma pessoa, e não apenas declarada pelo autor.
Adotada com a extensão adequada, a STROBE dá ao estudo observacional o que o sorteio dá ao ensaio: não a certeza da causa, mas a transparência necessária para que cada leitor julgue, por conta própria, o quanto pode confiar naquela associação. Para o editor, é a diferença entre publicar uma manchete e publicar uma evidência.
No próximo texto, deixaremos as coortes e os grupos de comparação para entrar no terreno do diagnóstico e da previsão: apresentaremos a STARD, para estudos de acurácia de testes diagnósticos, e a TRIPOD, para modelos de predição e prognóstico.
Referências
- von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-1457.
- Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoS Med. 2007;4(10):e297.
- Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MMF, Silva CMFP. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saúde Pública. 2010;44(3):559-565.
- Benchimol EI, Smeeth L, Guttmann A, et al. The REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD) statement. PLoS Med. 2015;12(10):e1001885.
- Skrivankova VW, Richmond RC, Woolf BAR, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Using Mendelian Randomization: the STROBE-MR statement. JAMA. 2021;326(16):1614-1621.
Texto produzido com auxílio de Inteligência Artificial, planejado e revisado pelo autor.
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